Рентгенодиагностика изменений легких и плевры после хирургического вмешательства

После пневмонэктомии на рентгенограммах, сделанных сейчас же по окончании операции (рис. 56), плевральная полость на стороне хирургического вмешательства представляется заполненной воздухом. Сердце и средостение при этом занимают срединное положение или лишь незначительно смещены в здоровую сторону.

Приблизительно с 6-го часа после операции на рентгенограммах, произведенных в положении больного на спине, отмечается понижение прозрачности оперированной половины грудной клетки, что обусловлено накоплением в плевральной полости жидкости. В первые часы это обычно кровь, в дальнейшем в плевральной полости скапливается экссудат.

Рис. 56. Рентгенологическая картина грудной клетки непосредственно после правосторонней пневмонэктомии.

На следующий день после операции при рентгенологическом исследовании определяется картина пневмоплеврита с верхним горизонтальным уровнем жидкости. Позднее наблюдается постепенное, очень медленное уменьшение плевральной полости вследствие как подъема диафрагмы и сужения межреберных промежутков на оперированной стороне, так и смещения органов средостения в оперированную сторону. Жидкость в плевральной полости продолжает определяться еще в течение 3—4 месяцев. Полное запустение (облитерация) остаточной плевральной полости наступает спустя 6— 10 месяцев после операции. На стороне оставшегося легкого в первые часы после операции определяется довольно значительное понижение прозрачности, вызванное расстройством дыхания, внезапно наступившим застоем в малом круге кровообращения и сопутствующим отеком межуточной ткани легких. Через 6—8 часов после операции прозрачность легких восстанавливается и выявляется усиленный легочный рисунок, обусловленный повышением кровенаполнения легочных сосудов.

Иная рентгенологическая картина наблюдается иногда в первые часы после пневмонэктомии, произведенной под интратрахеальным потенцированным наркозом с управляемым дыханием. В результате введения в легкие кислорода под давлением альвеолы переполняются им, что приводит к повышению прозрачности оставшегося легкого и обеднению его бронхо-сосудистого рисунка. В ближайшее время после операции легочный рисунок обычно принимает нормальный вид (рис. 57).

Рис. 57. Рентгенограмма грудной клетки спустя 3 недели после правосторонней пневмонэктомии.

К 6—10-му месяцу, т. е. ко времени облитерации плевральной полости, оперированная половина грудной клетки представляется суженной и однородно затемненной, а соответствующий купол диафрагмы приподнятым. На противоположной стороне межреберные промежутки несколько расширены, купол диафрагмы опущен, легкое более прозрачно, чем до операции, а рисунок его нередко распространен за срединную линию, что обусловлено увеличением объема оставшегося легкого в большинстве случаев компенсаторным растяжением альвеол, а не истинной эмфиземой. Сердце и другие органы средостения после облитерации плевральной полости значительно смещаются в оперированную сторону.

Спустя годы после операции, наблюдается медленно нарастающее сужение оперированной половины грудной клетки (рис. 58) в результате увеличивающегося ее западения и развивающегося сколиоза грудного отдела позвоночника. На стороне оставшегося легкого в отдаленные сроки после операции отмечается постепенное усиление легочного рисунка, связанное с компенсаторным включением в кровообращение вновь образовавшихся сосудов.

Рис. 58. Рентгенограмма грудной клетки спустя 2,5 года после левосторонней пневмонэктомии (пищевод заполнен барием).

Из осложнений, наступающих во время самой операции или тотчас же после нее, иногда наблюдаются острый отек легких, ателектазы, кровоизлияние в плевральную полость, медиастинальная эмфизема и медиастинальные грыжи, отек и гематома клетчатки средостения, пневмоторакс на стороне оставшегося легкого, эмболия легочной артерии. К осложнениям, возникающим в первые послеоперационные дни и рентгенологически выявляемым на 3—7-е сутки, относятся главным образом пневмонии в оставшемся легком. Наиболее тягостным осложнением, наступающим обычно к концу второй недели после операции, является недостаточность культи удаленного легкого, часто переходящая в бронхоплевральный свищ с развитием эмпиемы плевры. Реже послеоперационная эмпиема развивается без недостаточности культи легкого, а бронхоплевральные свищи — на фоне уже имеющейся эмпиемы. Отдаленные осложнения после пневмонэктомии вызваны преимущественно перерастяжением оставшегося легкого и сводятся к развитию эмфиземы и недостаточности правого сердца. Они всегда менее выражены после пневмонэктомии, произведенной в детском или юношеском возрасте, чем у взрослых, особенно же у пожилых людей.

При лобэктомии на рентгенограммах, сделанных тотчас же после операции, на оперированной стороне на фоне воздуха в плевральной полости определяется затемнение, обусловленное оставшейся частью легкого, которая находится в спавшемся состоянии. В последующие несколько дней наряду с постепенным расправлением оставшейся доли (долей) наблюдается накопление экссудата в плевральной полости. Затем, в течение 3—4 месяцев, воздух и экссудат в плевральной полости рассасываются и оставшиеся отделы оперированного легкого полностью заполняют плевральную полость.

Рис. 59. Рентгенограмма грудной клетки спустя 6 лет после удаления нижней доли левого легкого. Оставшаяся доля оперированного легкого расправилась до объема целого легкого.

В отдаленные сроки после операции (рис. 59) иногда лишь детальный анализ легочного рисунка на рентгенограммах (и особенно на томограммах) позволяет обнаружить признаки произведенной лобэктомии или билобэктомии.

Операция резекции доли (долей), как и удаление всего легкого, в ближайшем послеоперационном периоде иногда осложняется эмпиемой и бронхоплевральными свищами. Наиболее неблагоприятные условия в этом отношении создаются после резекции верхней доли легкого. Из других ближайших осложнений после лобэктомии наблюдаются главным образом пневмонии и ателектазы как оперированного, так и противоположного легкого. После смещения средостения в оперированную сторону и связанного с этим перерастяжения противоположного легкого.

Изменения в органах грудной полости после сегментарной резекции легкого выражены значительно менее, чем после лобэктомии и билобэктомии. Вот почему в преобладающем большинстве случаев сегментэктомия, особенно по поводу туберкулеза легких, протекает при гладком послеоперационном течении, и рентгенологически в отдаленные сроки после операции обычно трудно бывает установить, была ли произведена операция.

При экстраплевральной торакопластике изменения заключаются главным образом в уменьшении объема оперированной половины грудной клетки и коллабировании соответствующего легкого. Степень уменьшения объема грудной клетки и легких на оперированной стороне зависит от вида пластической операции и ее протяженности. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями после торакопластики (как и после операции непосредственно на легких) являются пневмонии как в спавшемся, так и в противоположном легком. Реже в первые послеоперационные дни развиваются ателектазы. После обширной торакопластики в первые дни и недели наблюдается флотирование средостения и легкого в области дефекта грудной стенки, исчезающее по мере регенерации новой костной ткани из оставшейся надкостницы ребер.