Показания и противопоказания к амбулаторному наркозу в стоматологии

Показания к лечению под наркозом можно обобщить в три группы.

I. Показания, обусловленные группой здоровья и психоэмоцио- нальным состоянием ребенка:

1) пороки развития и заболевания центральной нервной системы;

2) аномалии конституции с предполагаемой непереносимостью местных анестетиков;

3) психоэмоциональная возбудимость, страх перед лечением у стоматолога:

А) у здоровых детей;

Б) у детей с сопутствующими заболеваниями в стадии ком- пенсации, в частности из группы сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний дыхательных путей с аллерги- ческим компонентом.

II. Показания, обусловленные возрастом ребенка (все операции у детей в возрасте до 3 лет).

III. Показания, обусловленные стоматологическими заболева­ниями:

1) большое количество разрушенных зубов, нуждающихся в ле­чении и удалении и требующих многократных посещений врача, особенно у эмоционально возбудимых детей;

2) острые гнойные воспалительные процессы;

3) неадекватность местной анестезии.

Противопоказания к наркозу описаны в анестезиологи­ческой литературе. Они в основном касаются тяжелых или деком-пенсированных форм общих сопутствующих заболеваний сердца, эндокринных заболеваний, в частности сахарного диабета, рахита, гепатита, нефрита и т. д.

Надо отметить, что дети с таким статусом практически не обращаются в поликлинику, так как по тяжести своего фонового заболевания нуждаются в лечении в профильных стационарах. Эти противопоказания надо иметь в виду стоматологам, работающим в соматических стационарах.

Более частыми противопоказаниями при лечении под наркозом в амбулаторных условиях являются:

— острые инфекционные заболевания, включая острый герпе­тический стоматит, острые респираторно-вирусные заболевания (интервал между перенесенным заболеванием и лечением под нар­козом должен быть не менее 2 нед);

— аномалии конституции, сопровождающиеся гипертрофией ви-лочковой железы;

— затрудненность или невозможность носового дыхания, обус­ловленная искривлением носовой перегородки, аденоидными раз­растаниями, хроническим ринитом и др. (для ингаляционного наркоза);

— дети с наполненным желудком (недавно поевшие). В случае необходимости оказания им экстренной стоматологической помощи надо выждать после еды не менее 4 час. Если же вмешательство нельзя откладывать, то удаление желудочного содержимого осу­ществляется через желудочный зонд.

Обследование ребенка перед лечением под наркозом. Большинство детей направляются на лечение в плановом порядке и должны быть максимально (для амбулаторных условий) обследованы. В обследование входит оценка группы здоровья, определение его психического и физического состояния в настоящее время, стома­тологическое обследование, деонтологические аспекты.

Определение группы здоровья проводится по данным анамнеза. Для уточнения этого, а также для оценки состояния ребенка на данное время рекомендуется запрашивать заключение педиатра о состоянии здоровья в настоящее время и пере­несенных заболеваниях. Справка от педиатра должна содержать именно объективную информацию о заболеваниях, а не разрешение на лечение под наркозом, ибо педиатры поликлиник недостаточно ориентированы в противопоказаниях к наркозу —это определяет анестезиолог.

В случаях, когда из анамнеза выявлено, что ребенок находится под наблюдением у психоневролога, обязательно надо иметь за­ключение данного специалиста о характере заболевания и прово­димом лечении, что влияет на течение наркоза и посленаркозного периода.

Нарушение свободного носового дыхания служит основанием для консультации оториноларинголога. Разработанные талоны на­правления ребенка на дополнительное обследование и лечение помогают получить нужную информацию.

Информация о состоянии ребенка в настоящее время допол­няется объективным обследованием, проводимым анестезиологом.

Подкрепляется оценка состояния здоровья ребенка в данный момент результатами клинических анализов крови и мочи. Если предполагается хирургическое лечение, в анализе крови оценива­ются компоненты свертывания крови.

Очень важно при первичном осмотре ребенка оценить его психологический статус.

Все дети, направляемые на лечение под наркозом, отличаются эмоциональной возбудимостью, негативным отношением к лечению у стоматолога. Поэтому вместе с обследованием проводится пси­хологическая подготовка ребенка к лечению. В обстановке, не по­хожей на стоматологический кабинет, в доступной форме объ­ясняется, что предстоящее лечение не будет связано с неприят­ными ощущениями, что оно проводится во сне, для него даже не надо открывать рот, а достаточно дышать специальным «ле­чебным воздухом». Ребенку демонстрируется наркозная маска. Подобное разъяснение благоприятно настраивает ребенка, помогает избежать его активного сопротивления и даже агрессивности при последующем лечении.

Все направляемые на лечение дети предварительно осматрива­ются стоматологом. Это необходимо для того, чтобы составить рациональный план лечения, предусматривающий определенный порядок и объем вмешательств, проводимых в каждом отдельном случае под общим обезболиванием. В ходе осмотра выявляется необходимость предварительного рентгенологического, электроодон-тометрического и других дополнительных видов обследования.

Важно учитывать локализацию патологического процесса. Амбу­латорные операции в области зева, челюстно-язычного желобка чреваты аспирационными и дислокационными (смещение языка, тампона и др.) осложнениями. Поэтому необходимо особое вни­мание при их выполнении или отказ от операции в амбулатор­ных условиях.

Планируя определенный объем лечебных мероприятий для дан­ного больного, надо ориентироваться на длительность лечения, которая не должна превышать в среднем 40 мин, с допустимым пределом удлинения наркозного времени до 60 мин. Эти сроки обусловлены тем, что длительность посленаркозного восстановления адекватности поведения ребенка прямо пропорциональна длитель­ности наркоза. При этом для амбулаторных условий важно обеспе­чить возможность ритмичного потока больных, чтобы наблюдения за одним пациентом не накладывались на время лечения сле­дующего.

За 40 мин наркозного времени можно выполнить большой объ­ем работы, принимая во внимание спокойное поведение ребенка, работу без перерывов даже на сплевывание, высокую квалификацию врача и хорошее стоматологическое оснащение.

При любой общей длительности лечения в первое посещение в первую очередь должно проводиться лечение зубов, причиняющих острую боль, так как, если во время наркоза общее состояние ребенка чем-то осложняется и приходится сокращать время лече­ния, нужно успеть выполнить срочные вмешательства.

Интервал между сеансами лечения под наркозом целесообразно делать не менее 2—4 нед. Поэтому прерывать лечение данного зуба надо на таком этапе, который допускает возможность отсро­чить последующие вмешательства на этот период.

Особенности наркоза в амбулаторной стоматологии. Поликлини­ческие условия лечения, необходимость быстрого восстановления адекватности поведения ребенка и возможности отпустить его домой требуют максимального облегчения поликлинического нар­коза. Поэтому из большого арсенала видов и способов наркоза для поликлиники отбираются такие, которые не только обеспечивают эффективную анестезию, амнезию, релаксацию мышц челюстно-лицевой области, но и хорошо управляемые, сопровождающиеся минимальными неприятными ощущениями для больного, не даю­щими выраженного угнетения в посленаркозном периоде. Адекват­ность поведения ребенка, уходящего из поликлиники после лечения, должна быть такова, чтобы быть абсолютно уверенным в отсут­ствии осложнений или побочных реакций в позднем посленаркоз­ном периоде.

Выбор наркоза решается только анестезиологом, который будет его проводить в зависимости от его личной под­готовки.

Большинство авторов, опубликовавших свой опыт санации полости рта у детей под наркозом в условиях поликлиники, от­дают предпочтение масочному наркозу смесью фторотана, закиси азота и кислорода [Басманова Е. В., 1972; Фадеева Е. Н., 1974].

Но нельзя не отметить, что в настоящее время педиатрическая анестезиология характеризуется резким сдвигом в сторону неинга­ляционного наркоза. В частности, кеталар и его аналоги являются поворотом в ее развитии. Начато внедрение этих препаратов и в амбулаторную стоматологию [Кранец. С. В., Корн Н. А., 1981; Рябцев В. Я. и др., 1981; Ганзели Б., Парадур Е., 1983].

К особенностям наркоза у амбулаторных стоматологических больных надо отнести следующее: сидячее положение больного как более традиционное для лечения больных стоматологического профиля, что затрудняет наблюдение анестезиолога за состоянием больного; носовые маски, которые используются при масочном наркозе с возможным введением под маску в носовой ход короткой интубационной трубки при наличии у ребенка расщелины неба, аденоидных разрастаний и других причин, изменяющих характер дыхания.

При локализации патологического процесса на верхней губе или фронтальном отделе верхней челюсти наличие маски на лице препятствует доступу в зону вмешательства. В этих случаях при­меняют назофарингеальный способ наркоза.

Рот фиксируют в открытом положении с помощью межчелюст­ных распорок. При помощи тампона из марли или поролона перекрывают ротовое дыхание и создают препятствие для аспи­рации содержимого полости рта.

Во время лечения анестезиолог должен правильно фиксировать нижнюю челюсть для обеспечения свободного спонтанного дыха­ния. Нижняя челюсть удерживается в выдвинутом положении, при этом нужно избегать ее боковых сдвигов. Смещение языка и нижней челюсти происходит не только от расслабления жева­тельной мускулатуры под действием наркотика, но и от различ­ных манипуляций стоматолога, особенно при удалении зубов ниж­ней челюсти, когда развивается значительное давление на нее. При лечении моляров нижней челюсти стоматолог часто отдавли­вает ватными валиками или зеркалом язык кзади и в сторону, что может неблагоприятно сказываться на дыхании.

Организация посленаркозного наблюдения. После окончания нар­коза и восстановления рефлексов и сознания ребенка переводят в преднаркозную комнату, где он находится под наблюдением сестры-анестезиста.

Длительность наблюдения за ребенком составляет 30—60 мин и зависит от его исходного состояния, длительности наркоза и его течения, наличия посленаркозных осложнений.

После проверки адекватной реакции ребенка на окружающую обстановку, полной и стабильной нормализации дыхания и гемо­динамики, восстановления устойчивости походки ребенок может быть отправлен домой обязательно в сопровождении взрослых.