Легочная гипертензия у больных с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца

Проблема легочной гипертензии (ЛГ) в настоящее время остается достаточно актуальной и злободневной, несмотря на появление документов и клинических рекомендаций различного уровня, как российского, так и международного [4, 5, 8, 12, 14, 15, 17, 18]. Согласно современным классификациям, ЛГ можно рассматривать и как локальное повышение легочного сосудистого сопротивления при заболеваниях легких и бронхов, но правильнее все же относиться к ней как к системному заболеванию. Авторами Консенсуса экспертов ACC и AHA по ЛГ 2009 г. подчеркивается, что, как правило, очень сложно обнаружить единственную причину развития ЛГ. Эта патология чаще развивается на фоне различных нарушений, каждое из которых вносит свой вклад в проблему нарушенной гемодинамики в легких и правой половине сердца. В итоге к формированию ЛГ имеют отношение множественные механизмы, реализующиеся на самых разных уровнях, – от генетического и молекулярного до системного [17]. Кроме того, генез развития ЛГ при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца (ИБС) имеет много общего. Особое значение в генезе ЛГ придается дисфункции эндотелия, проявляющейся снижением синтеза вазодилатирующих антипролиферативных медиаторов (NO, простациклин, простагландин Е2) и повышением уровня вазоконстрикторов (ангиотензин, эндотелин-1).

Дисфункция эндотелия легочных сосудов у больных ХОБЛ и ИБС связана с гипоксемией, воспалением, а также воздействием сигаретного дыма. У больных с хроническим легочным сердцем происходят структурные изменения сосудистого русла – ремоделирование легочных сосудов, характеризующееся утолщением интимы за счет пролиферации гладкомышечных клеток, отложением эластических и коллагеновых волокон, гипертрофией мышечного слоя артерий с уменьшением внутреннего диаметра сосудов. У больных ХОБЛ вследствие эмфиземы происходит редукция капиллярного русла и компрессия легочных сосудов. Кроме хронической гипоксии, наряду со структурными изменениями сосудов легких, на повышение легочного давления влияет и целый ряд других факторов: полицитемия с изменением реологических свойств крови, нарушение метаболизма вазоактивных веществ в легких, увеличение минутного объема крови, что обусловлено тахикардией и гиперволемией. Некоторыми из возможных причин гиперволемии являются гиперкапния и гипоксемия, способствующие увеличению концентрации альдостерона в крови и, соответственно, задержке Na+ и воды [8, 19].

В работах А.А. Бова и Д.В. Лапицкого (2007 г.) показано, что совместное течение ХОБЛ и ИБС подчиняется закону взаимного отягощения [2]. У больных с сочетанной патологией одной из основных причин прогрессивного ухудшения состояния является ЛГ (повышение среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт. ст. в покое). Этот синдром развивается по двум механизмам: пассивному, свойственному патологии левых отделов сердца, и облитерирующему, появляющемуся при хронических заболеваниях органов дыхания. Пассивный механизм включается при снижении систолической функции или нарушении расслабления левого желудочка. Это приводит к переполнению кровью малого круга кровообращения. Облитерация сосудистого русла – результат длительно текущего воспалительного процесса в дыхательных путях, развития эмфиземы, пневмосклероза, что способствует уменьшению объема сосудистого русла малого круга кровообращения. При этом возрастает сопротивление току крови, перекачиваемой правым желудочком. Совместное действие пассивного и облитерирующего механизмов развития ЛГ обусловливает значительную перегрузку правых отделов сердца с последующей их декомпенсацией [2]. Гипертрофия правого и левого желудочков вызывает значимое межжелудочковое взаимодействие. Тот желудочек, гипертрофия стенки которого выражена более значимо, во время систолы нарушает опорожнение соседнего, а во время диастолы – его эффективное наполнение [2, 11].

Авторы консенсуса по ЛГ рекомендуют ориентироваться на классификацию ЛГ, предложенную экспертами ВОЗ в 1998 г. и пересмотренную в 2009 г. [17, 18, 20]. Основные алгоритмы диагностики и лечения должны строиться исходя из понимания ключевых патогенетических аспектов развития ЛГ у больных с ХОБЛ и ИБС и в соответствии с современной классификацией. Диагностика ЛГ традиционно представляет собой главным образом последовательное исключение других (более распространенных) возможных причин соответствующей клинической симптоматики. Типичные симптомы, по которым можно заподозрить ЛГ, неспецифичны и чаще встречаются при многих других легочных, сердечно-сосудистых и иных заболеваниях (слабость, одышка, боли в грудной клетке, синкопе, отеки нижних конечностей и т. д.). Рекомендации по диагностике составлены таким образом, чтобы исключить в первую очередь наиболее вероятные заболевания наиболее доступными средствами. Кроме того, многие методы обследования имеют дополняющее значение, помогая оценить риск и прогноз для пациента. Так, осмотр, аускультация, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография (ЭКГ) позволяют обнаружить увеличение размеров сердца (особенно правых отделов), иногда заметны изменения сосудистого рисунка легких (расширенные и акцентированные крупные легочные сосуды, гиповаскуляризация в периферических отделах легких), типичны признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, дилатации правого предсердия, отклонение электрической оси сердца вправо, инверсия зубца Т в правых грудных отведениях. Следует помнить, что во многих случаях все эти изменения имеются не в изолированном виде, а накладываются на другие, связанные с первичным заболеванием, ставшим причиной ЛГ, а также на различные сопутствующие проблемы, особенно кардиоваскулярного характера. В связи с этим для постановки диагноза «легочная гипертензия» ключевыми являются только те методы обследования, которые позволяют определить давление в легочной артерии. Ориентировочно это можно сделать с помощью такого неинвазивного метода, как допплер-эхокардиография (Эхо-КГ), но наиболее точным методом («золотым стандартом» диагностики ЛГ) является инвазивное измерение давления в легочных сосудах с помощью их катетеризации (табл. 1) [18].

Для скрининга на ЛГ достаточно после простого комплексного обследования (анамнез, физикальный осмотр, рентгенография грудной клетки, ЭКГ) оценить давление в легочной артерии с помощью Эхо-КГ. Это эффективный неинвазивный скрининговый метод выявления ЛГ, хотя точность оценки реального давления в легочных сосудах при его использовании невелика по сравнению с инвазивным измерением давления при катетеризации легочной артерии. Для уточнения диагноза, мониторирования динамики заболевания и оценки эффективности терапии регулярно проводятся функциональные тесты (тест 6-минутной ходьбы, тредмил-тест, кардиопульмональный нагрузочный тест) [16–18]. ИБС у больных ХОБЛ проявляется тремя основными вариантами течения: стенокардитическим (30–43%), бронхообструктивным (10–12%), безболевым (47–58%). Безболевой вариант приводит к тому, что манифестация ИБС у больных ХОБЛ зачастую начинается с острого инфаркта миокарда. Отмечена связь частоты развития ишемии с тяжестью течения ХОБЛ: при легком течении безболевые формы в 2 раза превышали количество болевых эпизодов, при среднетяжелом – в 1,5 раза, а при тяжелом течении болевые и безболевые формы регистрировались с одинаковой частотой. Основное значение в диагностике безболевой ишемии принадлежит дополнительным методам исследования [2].

Определенные трудности отмечаются в трактовке болевого синдрома в области сердца. Болевые ощущения могут иметь место как при ИБС, так и при развитии легочного сердца на фоне ХОБЛ. В связи с этим очень важно установить влияние физической нагрузки на появление болевого приступа, для чего предложен стандартизированный опросник Роуза [2, 6]. В качестве клинического эквивалента ишемии миокарда рассматривается одышка. Она возникает в том случае, когда на высоте появившейся обширной ишемии сократительная функция миокарда левого желудочка снижается настолько, что миокард не в состоянии перемещать в аорту поступающую кровь адекватно потребностям организма. При этом остро развиваются застойные явления в легких, выражающиеся одышкой. Однако трактовка данного симптома как проявления коронарной недостаточности у больных ХОБЛ, испытывающих одышку практически постоянно, также существенно затруднена. Выяснить ведущую причину одышки помогут подробный анализ клинической картины и исследование функции внешнего дыхания. Снижение показателя ЖЕЛ (жизненной емкости легких) при сохраняющемся на прежнем уровне ОФВ1 наводит на мысль о прогрессировании застойных явлений в малом круге. Степень нарушения проходимости мелких дыхательных путей характеризуется ОФВ1.

Переносимость физической нагрузки при ИБС находится в прямой зависимости от коронарного резерва. При наличии ХОБЛ у больного ИБС на переносимость физической нагрузки влияет также нарушение функции внешнего дыхания. Обострение ХОБЛ, часто сопровождающееся значительным снижением ОФВ1 и нарастанием гипоксии, может спровоцировать обострение ИБС [2]. В лечении для всех без исключения больных ЛГ актуальны общие рекомендации, соблюдение которых позволяет уменьшить риск возможного ухудшения болезни вследствие определенных обстоятельств и внешних факторов. В повседневной жизни пациенты с ЛГ должны избегать возникновения таких потенциально опасных симптомов, как выраженная одышка, синкопе, боли в грудной клетке; запрещаются физические нагрузки после еды, при неблагоприятном температурном режиме. Одновременно больным ЛГ следует поддерживать адекватное состояние скелетной мускулатуры, выполняя ежедневные дозированные физические нагрузки, не вызывающие вышеуказанных симптомов, что способствует улучшению качества жизни и уменьшению клинической симптоматики [1, 3, 4, 14, 17, 18]. Согласно рекомендациям Консенсуса экспертов ACC и AHA (2009), лечение ЛГ зависит от причины, которой она вызывается [17]. Лечение бронхиальной обструкции, улучшение альвеолярно-капиллярной диффузии при заболеваниях легких, нормализация альвеолярной вентиляции и предотвращение апноэ при синдроме гиповентиляции и расстройстве дыхания во время сна, стремление улучшить гемодинамику в легочной артерии при ТЭЛА – неотъемлемая часть лечения ЛГ. При вторичной ЛГ, вызванной гипоксемией, кислородотерапия позволяет снизить давление в легочной артерии. Тем не менее, при наиболее распространенных заболеваниях легких, не сопровождающихся непосредственно патологией легочных сосудов, давление в легочной артерии редко бывает очень высоким и не требует серьезных усилий по его снижению, тем более что умеренная гипертензия, по-видимому, не вносит особого вклада в клиническую картину заболевания и может рассматриваться как одно из проявлений легочной болезни. Мероприятия направленного воздействия на миокард правого желудочка в настоящее время не применяются. Лишь в случаях высокой ЛГ, осложненной недостаточностью кровообращения по большому кругу, используется мочегонная терапия. Практически сведена к нулю ранее широко применявшаяся терапия дигиталисом. Спектр препаратов, влияющих непосредственно на тонус гладкой мускулатуры легочной артерии, постоянно расширяется. В настоящее время это следующие группы препаратов: оксид азота, блокаторы кальциевых каналов, простациклин и его аналоги, антагонисты рецепторов к эндотелину и ингибиторы фосфодиэстеразы, а также аденозин [8]. 1. Оксид азота, назначаемый в виде ингаляций, приводит к расслаблению сосудов легочной артерии. Его применение на постоянной основе затруднено техническими сложностями (необходимость постоянной ингаляции), что обусловливает его использование в основном в качестве газа, с помощью которого определяют вазореактивность. Это же показание имеется в основном для внутривенного введения аденозина, поскольку период его полужизни чрезвычайно низок, в связи с чем возможности его применения для длительной терапии ограничены. 2. Блокаторами кальциевых каналов, которые применяются для лечения ЛГ, являются нифедипин, амлодипин и дилтиазем. Верапамил не рекомендуется для лечения ЛГ в связи с гораздо более слабым вазодилатирующим эффектом. 3. Простациклин и его аналоги представлены препаратом простациклина эпопростенолом, применяемым внутривенно постоянно в связи с его коротким периодом полужизни. Аналогом эпопростенола является трептостинил, который возможно вводить подкожно на постоянной основе. Ингаляционным аналогом простациклина является илопрост, который ингалируют с помощью небулайзера. Простациклин и его аналоги расслабляют гладкую мускулатуру сосудов легочной артерии за счет внутриклеточного повышения цАМФ, а также препятствуют агрегации тромбоцитов и пролиферации миоцитов. Считается, что простациклин и его аналоги необходимо применять даже в случаях отсутствия ответа на острую пробу с короткодействующими вазодилататорами, т. к. в процессе лечения вазореактивность может восстанавливаться, а применение этих препаратов улучшает течение болезни и выживаемость вне зависимости от исходной вазореактивности. 4. Блокаторы рецепторов к эндотелину, неселективный бозентан и селективный (к АТ-1 рецептору) ситаксентан снижают давление в легочной артерии и улучшают течение заболевания. Причем его эффективность показана как при идиопатической, так и вторичной ЛГ. 5. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 силденафил, таданафил и варденафил оказывают вазодилатирующее действие на сосуды легочной артерии (что обусловлено увеличением внутриклеточного цАМФ за счет торможения ее распада), причем в 2005 г. для силденафила утверждено показание для лечения ЛГ в дозе 20 мг 3 р./сут. Основные препараты для лечения ЛГ представлены в таблице 2. 6. Постоянная антикоагулянтная терапия варфарином улучшает исходы болезни и увеличивает выживаемость. Ингибиторы АПФ в настоящее время, по мнению большинства авторов, не считаются эффективными препаратами для лечения ЛГ. Обобщенная схема лечения ЛГ в зависимости от течения болезни и функционального класса NYHA представлена на рисунке 1. В последнее время в литературе появились экспериментальные модели применения антагонистов альдостерона при ЛГ. Результаты исследований B.A. Maron (2012), R. Yamanaka (2010) и соавт. показывают высокую значимость влияния альдостерона на процессы ремоделирования эндотелия легочных артерий. Патологическими эффектами альдостерона являются: • задержка натрия и увеличение объема жидкости в организме; • снижение податливости сосудистой стенки; • усиление эндотелиальной дисфункции; • потенцирование прессорного действия ангиотензина II; • повышение концентрации Na+ в гладкомышечных клетках сосудов; • гипертрофия гладкомышечных сосудов и кардиомиоцитов; • стимуляция тканевого ингибитора активатора плазминогена-1 и др. Современным представителем данного класса препаратов является эплеренон. Он в основном показан в качестве дополнительного средства к стандартной терапии с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у больных со стабильной дисфункцией левого желудочка. Эплеренон обладает относительной селективностью в отношении минералокортикоидных рецепторов у человека по сравнению с глюкокортикоидными, прогестероновыми и андрогенными рецепторами и препятствует их связыванию с альдостероном – ключевым гормоном ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, который участвует в регуляции АД и патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Эплеренон вызывает стойкое увеличение уровней ренина в плазме крови и альдостерона в сыворотке крови. Впоследствии секреция ренина подавляется альдостероном по механизму обратной связи.

Хирургические методы лечения – предсердная баллонная септостомия и/или трансплантация легких – показаны при рефрактерной к медикаментозному лечению ЛГ [7, 10, 12].