Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДВУЛ) и другие операции по удалению камней из мочевыделительной системы

Современный уровень развития малоинвазивных методик в большинстве случаев позволяет пациенту избавиться от камней в мочевыделительной системе.

Иногда при удалении конкрементов могут возникать определенные трудности, связанные с локализацией и размерами камня, наличием сопутствующей патологии у пациента. Именно правильный выбор варианта операции, основанный на данных методов диагностики, определяет наилучший результат лечения.

Операции по удалению камней из почек подразделяются на плановые и экстренные.

1. Экстренные операции при мочекаменной болезни

Показания к экстренному оперативному лечению мочекаменной болезни:

1. 1 Обструкция мочеточника с нарушением уродинамики (затруднение оттока мочи от лоханки почки).
2. 2 Инфицирование мочевыделительной системы на фоне обструкции в сочетании с неэффективностью консервативной терапии.

Варианты экстренных операций:

1. 1 Постановка мочеточникового стента.
2. 2 Перкутанная нефростомия.

В большинстве случаев выбор метода определяется предпочтением уролога, состоянием пациента. При выраженном инфекционном процессе, гемодинамической нестабильности пациента, декомпенсации хронических заболеваний, большом диаметре конкрементов предпочтение отдается чрескожной нефростомии.

Подготовка к оперативному лечению:

1. 1 Забор крови на общий анализ (контроль воспалительного процесса), биохимический анализ (на основании уровня мочевины, креатинина можно судить о нарушении функции почек), коагулограмма.
2. 2 Определение группы крови и резус-фактора.
3. 3 Выполнение ультрасонографии, КТ, МРТ органов мочевыделительной системы.
4. 4 Осмотр анестезиолога для определения варианта анестезии.
5. 5 Подготовка операционного поля (бритье волос в месте постановки нефростомы, операционного разреза в день операции).
6. 6 Профилактическая антибактериальная терапия назначается за 60 минут до опрерации. По возможности антибиотики подбираются согласно спектру чувствительности возбудителя, полученного при бакпосеве мочи. При отсутствии данных бакпосева пациенту назначается антибиотик широкого спектра действия. Антибиотикотерапия продолжается как минимум в течение 24 часов после операции.
7. 7 За 4-8 часов до операции пациенту запрещено есть и пить.

2. Стентирование мочеточника

Мочеточниковые стенты – пластиковые мягкие полые трубки, временно устанавливаемые в просвет мочеточника для дренирования мочи в обход конкремента.

1. 1 Чаще всего стентирование мочеточника выполняется по экстренным показаниям, когда нельзя удалить камень во время приступа почечной колики (беременность, тяжелое состояние пациента).
2. 2 Стентирование мочеточника может выполняться после оперативного лечения мочекаменной болезни, после уретероскопии для профилактики отека его стенки и ускорения процесса заживления.

Вид анестезии: внутривенная анестезия.

Рисунок 1 – Позиционирование пациента на операционном столе при ретроградном стентировании мочеточника. Источник - www.urologistindia.com

Рисунок 2 – Антеградная (чрескожная) постановка мочеточникового стента (схема).

1. 1 Наружное стентирование (отток мочи происходит в обход конкремента, при этом моча дренируется не в просвет органов мочевыделения, а наружу).
2. 2 Внутреннее стентирование (отток мочи в просвет органов мочевыделения; см. рис. 4).
3. 3 Антеградное стентирование (см. рис. 2 - постановка нефростомы, доступ в лоханку с последующим введением проволочного проводника и стента).
4. 4 Ретроградное стентирование (см. рис. 3 - под контролем эндоскопа из полости мочевого пузыря в мочеточник вводится проводник, по которому в последующем заводится стент). Проводится цистоскопия и катетеризация мочеточника. Далее под контролем рентгеноскопии производится заведение проволочного проводника за место обструкции. По проводнику вводится стент.

Рисунок 3 – Цистоскопия, катетеризация мочеточника. Источник - youtube.com

Рисунок 4 – Схема постановки JJ- стента. Источник - www.kidneystoners.org

1. 1 При отсутствии противопоказаний пациенту рекомендован прием уросептиков (лекарственные сборы, Фурамаг).
2. 2 Длительность нахождения стента, в среднем, 2-3 месяца.
3. 3 После процедуры пациент может испытывать дискомфорт (учащение мочеиспускания, кровь в моче, спазмы мочевого пузыря, жжение при мочеиспускании, боли в пояснице при мочеиспускании, боли в области мочевого пузыря).

3. Чрескожная нефростомия (нефропиелостомия)

Операция нефропиелостомии применяется для декомпрессии собирательной системы почки. При достаточной подготовке уролога должного эффекта от операции удается достичь более чем в 95% вмешательств.

1. 1 Временный дренаж мочи при обструкции мочеточника камнем.
2. 2 При обструкции мочеточника на фоне беременности (беременным чаще выполняется внутреннее стентирование).
3. 3 Нефростомия может выполняться для последующего антеградного стентирования мочеточника, пиелоуретероскопии.

1. 1 Некомпенсированная коагулопатия.
2. 2 Выраженная гиперкалиемия (> 7 mEq/l).

В большинстве случаев чрескожная нефростомия выполняется под контролем ультрасонографии, реже пользуются рентгенография, КТ-контроль.

Существует два вида наборов для нефростомии, которые отличаются механизмами фиксации дистального конца трубки в полости лоханки:

1. 1 Pigtail (“хвост поросенка”; после постановки нефростомы в полость лоханки и удаления металлического проводника, дистальный конец стомы закручивается и позволяет катетеру фиксироваться).
2. 2 Malecot (тюльпаноподобный катетер, при введении происходит расширение дистального конца катетера) – катетер используется при дренировании лоханок малого размера, при наличии коралловидных камней.

Рисунок 5 – Варианты нефростом (вверху – Malecot, внизу – Pigtail). Источник - emedicine.medscape.com

Вид анестезии: процедура выполняется под внутривенным наркозом в сочетании с местной анестезией места пункции.

Рисунок 6 – Схема чрескожной нефростомии. Источник - ensuitepilgrimblog.wordpress.com

1. 1 Пациента укладывают на спину или в положение на спине с приподнятым боком на стороне операции.
2. 2 Перед выполнением пункции с помощью УЗИ, КТ определяется безопасное место для доступа. Правильный выбор места пункции играет ключевую роль в минимизации риска кровотечения.
3. 3 В намеченном месте выполняется небольшой кожный надрез (3-5 мм) для облегчения введения иглы и катетера.
4. 4 В полость лоханки вводится пункционная игла, из ее просвета удаляется стилет. Поступление мочи по мандрену указывает на его постановку в полости собирательной системы почки.
5. 5 Для дополнительной диагностики правильности постановки через мандрен вводится контраст и производится рентгеновский снимок.
6. 6 По мандрену в чашечно-лоханочную систему вводится проволочный проводник. По проводнику вводится пластиковый дилататор для раздвижения тканей и облегчения ввода троакара.
7. 7 Вводится троакар, а через него катетер.
8. 8 Троакар извлекается.
9. 9 Проволочный проводник удаляется из просвета катетера, его дистальный конец закручивается.
10. 10 Положение катетера фиксируется после введения по нему контраста с последующим рентгеновским снимком.
11. 11 Катетер фиксируется к коже несколькими швами и присоединяется к мочеприемнику.

1. 1 Постельный режим в течение 4 часов после операции.
2. 2 Восстановление нормального режима питания через 4 часа после операции.
3. 3 Мониторинг отделяемого по нефростоме.

Тяжелые осложнения, связанные с выполнением нефростомии:

1. 1 Массивное кровотечение, требующее переливания компонентов крови, экстренного оперативного лечения (1-3%).
2. 2 Пневмоторакс (<1%).
3. 3 Микрогематурия.
4. 4 Болевой синдром.
5. 5 Экстравазация мочи (<2%).
6. 6 Невозможность удаления нефростомы ввиду отложения солей на катетере и окружающих тканях.
7. 7 Сепсис (1.3%).
8. 8 Миграция катетера в течение первого месяца (<1%).
9. 9 Повреждение прилегающих органов.

4. Плановые операции при мочекаменной болезни

В зависимости от локализации камней выбирается та или иная методика хирургического лечения. При бессимптомном течении камней чашечно-лоханочной системы почек (нефролитиаз) решение об их активном удалении принимается на основании таких факторов, как состав конкремента, его размеры, наличие/отсутствие симптоматики.

Таблица 1 - Показания к активному удалению камней почек

Таблица 2 - Показания к активному удалению конкрементов мочеточника.

1. 1 Конкременты лоханки или верхней/средней чашечки.
   • Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Вероятность полного избавления от камня в почке обратно пропорциональна его размерам. ДУВЛ характеризуется наилучшими результатами лечения при камнях менее 2 см. Не рекомендовано применение данного метода в лечении камней нижней почечной чашечки.
   • Перкутанная нефролитолапаксия. Эффективность определяется размером конкремента. Метод выбора при размерах конкремента более 20 мм. При размере более 20 мм может потребоваться несколько курсов литотрипсии, высок риск обструкции мочеточника осколками конкремента («каменная дорожка»).
   • Гибкая уретероскопия. Метод применим при размере конкремента более 20 мм. Преимущества гибкой уретероскопии: малая травматичность, низкий риск кровотечения, повреждения смежных органов, меньшая длительность госпитализации.
2. 2 Конкременты нижней почечной чашечки.
   • Частота полного излечения пациента от конкрементов нижней чашечки при ДУВЛ ниже и составляет 25-85%.
   • При размере конкрементов более 15 мм рекомендовано выполнение перкутанной нефролитолапаксии и гибкой уретероскопии.
   • В сложных случаях урологи прибегают к многоэтапным вмешательствам, открытым и лапароскопическим операциям.

5. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ)

Рисунок 7 – Аппарат для проведения ДУВЛ. Источник - ars-med.lv

Метод ДУВЛ не инвазивен и основан на возможности литотриптера сфокусировать ударную волну на конкременте и раздробить его на мелкие частицы, которые могут самостоятельно или при помощи заранее установленного стента выводиться с током мочи.

Рисунок 8 – Схема процедуры ДУВЛ (дистанционной ударно-волновой литотрипсии). Источник - www.urologyhealth.org

Впервые на человеке литотрипсия была опробована в 1980 году. Первый коммерческий литотриптер стал доступен в 1983 году. Метод позволяет фрагментировать до 90% камней.

Эффективность ДУВЛ зависит от ряда факторов:

1. 1 Размеров и локализации конкрементов.
2. 2 Расстояния от кожи до конкремента.
3. 3 Плотности и состава камня.
4. 4 Длительности нахождения камня в одном месте.

Оптимальные размеры камня для выполнения ДУВЛ – до 20 мм. Наведение фокальной зоны дробления на конкремент осуществляется под контролем УЗИ, рентгеноскопии. На дробление одного конкремента диаметром до 20 мм приходится до 1500 – 3000 импульсов, в среднем – 1.6 сеансов на пациента.

Наиболее сложным является удаление цистиновых камней из почек, легче – смешанных конкрементов. Перед сеансом ДУВЛ может выполняться стентирование мочеточника для профилактики его обструкции.

Применение стентов снижает риск почечной колики на фоне формирования «каменной дорожки», развития инфекционных осложнений после сеанса ДУВЛ.

Важно применять адекватную анестезию, так как это благоприятно сказывается на результатах лечения, предупреждая вызванные болевым синдромом движения пациента и увеличение дыхательной экскурсии.

Таблица 3 - Противопоказания к процедуре

Вид анестезии: внутривенная седация в сочетании с регионарной анестезией.

Таблица 4 – Осложнения ДУВЛ

6. Уретероскопия

Варианты выполнения уретероскопии:

1. 1 Антеградная уретероскопия – выполняется через кожный доступ в области поясницы (см. раздел по нефростомии).
2. 2 Ретроградная уретероскопия – уретероскоп вводится в мочеточник через уретру и мочевой пузырь.

Эффективность эндоскопического лечения при удалении конкрементов не уступает, а при крупных камнях превосходит ударно-волновую литотрипсию. Примерно в 1-2 из 10 операций контактной уретеропиелолитотрипсии (чаще при конкрементах верхней порции мочеточника) происходит миграция камней в почку, что создает показания для проведения ДУВЛ.

Уретероскопия позволяет ликвидировать «каменные дорожки», образованные при ДУВЛ. Таким образом, ДУВЛ и уретероскопия дополняют друг друга, их сочетание позволяет добиться успеха в 98-99% случаев. Для литотрипсии наиболее предпочтительно использование гольминиевого лазера.

Вид анестезии: внутривенная седация в сочетании с регионарной анестезией/эндотрахеальная анестезия.

Рисунок 9 – Чрескожная антеградная уретероскопия. Источник - abdominalkey.com

1. 1 Аденома простаты больших размеров.
2. 2 Коагулопатия.
3. 3 Неконтролируемая мочевая инфекция.

Таблица 5 – Осложнения уретероскопии.

1. 1 По данным крупных мультицентровых исследований эффективность уретероскопии составляет 85.6%.
2. 2 Полного излечения пациента от конкрементов удается достичь в 85-100% случаев.

7. Чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция

Во время операции через небольшой кожный разрез в области поясницы выполняется дренирование лоханки с введением в ее полость литоэкстрактора (корзинка) или литотриптера (аппарат для дробления конкрементов).

Рисунок 10 – Нефролитоэкстракция. Источник - www.webmd.com

1. 1 Вид анестезии: спинальная/эндотрахеальная анестезия.
2. 2 Положение пациента на операционном столе: пациента чаще укладывают на живот, реже - на спину, под поясницу устанавливают мягкий валик.

В зависимости от локализации конкремента вход в полостную систему почки осуществляется через чашечки нижней, средней или верхней группы. При множественных конкрементах, коралловидных камнях возможно дробление из 2 и более нефростомических отверстий.

В полость чашечек, лоханки вводится литотриптер, который дробит конкремент. Полученные фрагменты камня удаляются при помощи экстрактора. Операция заканчивается постановкой через нефростомический ход дренажа, стента. Иногда дренирование лоханки может не выполняться.

Решение о дренировании и его варианте принимается на основании следующих факторов: наличие резидуальных конкрементов, возможность повторной нефроскопии, кровотечение, планируемый перкутанный хемолиз.

Таблица 6 – Противопоказания к выполнению перкутанной нефролитоэкстракции.

1. 1 Инвазивность.
2. 2 Необходимость наркоза.
3. 3 Травматичность (при доступе, во время литотрипсии).

Таблица 7 – Осложнения нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции.

Результаты перкутанной нефролитотрипсии: полное излечение пациента наблюдалось в 75.7% случаев, в 84.5% не требовалось дополнительного лечения. У 85% пациентов не наблюдалось каких-либо осложнений.

8. Открытые операции в лечении мочекаменной болезни

1. 1 Вид наркоза: эндотрахеальная анестезия.
2. 2 Как правило, пациента укладывают на здоровый бок.
3. 3 Доступ: в области поясницы на стороне локализации конкремента.

Таблица 8 - Показания к открытым операциям при МКБ (мочекаменной болезни)

• Пиелолитотомия (рис. 11 - 12) – операция, при которой для удаления камней вскрывается лоханка почки. Она заканчивается ушиванием дефекта.

После широкого внедрения ДУВЛ и чрескожной нефропиелолитотомии пиелолитотомия отошла на второй план. Операция не должна выполняться при интраренальной локализации лоханки.

Рисунок 11 – Схема открытой пиелолитотомии. Источник - [2]

Рисунок 12 – Экстракция камня (пиелолитотомия). Источник - [2]

• Анатрофическая нефролитотомия – операция по вскрытию капсулы, паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы с целью экстракции конкрементов. К такому варианту прибегают при коралловидных конкрементах с множественными отрогами и стенозом воронки лоханки.

Перед началом операции выполняется точное позиционирование конкремента. Во время операции тщательно выделяются почечные сосуды, определяется бессосудистая зона (при помощи допплер-УЗИ), по которой выполняется рассечение капсулы и паренхимы для доступа к собирательной системе и конкременту.

Рисунок 13 – Схема анатрофической нефролитотомии. Источник - [2]

• Уретеролитотомия – операция по экстракции конкремента из мочеточника, широко применялась до 1980 г. В настоящее время она применяется в ситуациях, когда нельзя выполнить уретероскопию, лапароскопию, при наличии противопоказаний к ДВУЛ или при отсутствии эффекта от нее.

• Нефрэктомия – операция по удалению почки, показана при сморщенной почке, пионефрозе, множественных карбункулах/абсцессах почки.

Таблица 9 – Возможные осложнения

1. 1 Послеоперационные дренажи из области операции удаляются после окончания подтекания мочи.
2. 2 Антибактериальная терапия продолжается до момента удаления дренажей.
3. 3 Длительность госпитализации зависит от объема операции и наличия осложнений.
4. 4 В сравнении с малоинвазивными методами для открытых оперативных вмешательств характерен более длительный период реабилитации.

9. Лапароскопия

Лапароскопия все чаще заменяет открытые операции. Лапароскопия применима при удалении конкрементов как почек, так и мочеточников, когда ДУВЛ, перкутанная литотрипсия, уретероскопия не принесли результатов.

Показания к выполнению лапароскопии практически те же. Несмотря на высокую эффективность лапароскопия не является операцией первой линии ввиду ее инвазивности, более длительной госпитализации, высокой вероятности осложнений в сравнении с ДУВЛ, уретероскопией.

Рисунок 14 - Этапы лапароскопической уретеролитотомии. 1 - Положение пациента на операционном столе, 2 - Во время выделения мочеточника определяется зона выбухания вклиненного конкремента, 3 - С помощью острого лезвия выполняется продольное вскрытие мочеточника над конкрементом, 4 - Уретеротомия продлевается при помощи лапароскопических ножниц, 5 - Конкремент удаляется через разрез в стенке мочеточника, 6 - Ушивание стенки мочеточника одиночными швами. Источник - [2]